申请享受门诊特殊慢性病医疗待遇所需材料(职工居民)

时间:2019-01-08       来源:百色市中医医院

一、办理所需材料:

(一)《基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》一式一份

(二)疾病诊断证明书(盖章)

(三)近期病历资料及治疗经过资料(如:出院记录、出院证、门诊病历薄、用药记录单等材料)(盖章)

(四)相关疾病检查结果报告单(生化检查、B超、CT、X线、MRI、心电图等检查报告单材料)(盖章)

(五)社会保障卡/医疗保险证复印件

(六)身份证复印件

二、申请29种(职工21种居民29种)门诊特殊慢性病种所需病例材料:

(1)申请冠心病。需提供疾病诊断证明;有确诊意义的病历资料;有确诊意义的冠状动脉造影检查结果或冠脉CT检查报告;心电图报告单;X线检查报告单。

(2)申请高血压。需提供疾病诊断证明;有确诊意义的病历资料及治疗经过资料;有确诊意义心脏彩超报告;X线检查报告单和生化检验报告单;心电图或超声心动图;眼底检查结果。

(3)申请糖尿病。需提供疾病诊断证明;有确诊意义的静脉血糖化验单;有确诊意义的病历资料。

(4)申请各种恶性肿瘤。需提供疾病诊断证明;病理报告单;医院治疗经过以及病历资料。

(5)申请脑血管疾病后遗症。需提供疾病诊断证明;颅脑CT或颅脑MRI报告单;病史资料及治疗经过。

(6)申请帕金森氏综合症。需提供疾病诊断证明;颅脑CT报告单;有确诊意义的病历资料。

(7)申请慢性阻塞性肺疾病。需提供疾病诊断证明;肺部X线检查报告;肺功能检查报告;有确诊意义的病历资料。

(8)申请慢性充血性心力衰竭。需提供疾病诊断证明;有确诊意义的病史资料;超声心动图报告;有确诊意义的心电图报告。

(9)申请肝硬化。需提供疾病诊断证明;肝功能检查报告单;治疗经过及病史资料。

(10)申请慢性肝炎治疗巩固期。需提供疾病诊断证明;肝功能检查报告单;HBV、HCV、HDV检查结果;B超或病理报告单;病史资料及治疗经过。

(11)申请慢性肾功能不全。需提供疾病诊断证明;B超检查报告单;各种化验检查报告单:如肾功能(SCr、BUN、CO2–CP)、电解质(K、Na、Cl、Ca、P)、血常规等;病史资料及治疗经过。

(12)申请系统性红斑狼疮。需提供疾病诊断证明;近期病历资料;确诊SLE的各项实验室报告。

(13)申请器官移植后抗排斥免疫调剂治疗。需提供疾病诊断证明;器官移植术证明书;移植术后患者器官功能状况评价书;移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过;出院小结及手术记录。

(14)申请银屑病。需提供疾病诊断证明;病理报告单;有确诊意义的病史资料和治疗经过。

(15)申请甲亢。需提供疾病诊断证明;血FT3 、FT4 (或TT3 、TT4 );HS-TSH化验单;有确诊意义的病历资料。

(16)申请精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)。需提供疾病诊断证明;完整、规范的门诊或住院诊疗记录包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单。(可交复印件,原件备查)。

(17)申请再生障碍性贫血。需提供疾病诊断证明;门诊或住院病历(可用复印件);血常规检查单(包括网织红细胞检查);骨髓细胞学检查单及骨髓活检单。

(18)申请重型和中间型地中海贫血。需提供疾病诊断证明;病史资料及治疗经过;门诊诊断病历;实验室检查(血常规检查单、血红蛋白电泳检测结果、血清铁蛋白检测结果);地贫基因检测结果。

(19)申请血友病。需提供疾病诊断证明;有确诊意义的病历资料及治疗经过资料;相关检查资料:PT四项、血常规、因子Ⅷ促凝活性(FⅧ:C)或因子Ⅸ促凝活性(FⅨ:C)。

(20)申请类风湿性关节炎。需提供疾病诊断证明;相关病历资料;双手正位片、或手MRI平扫或增强,或外周关节MRI平扫或增强,胸片或胸部CT、心电图;补体C3、C4;免疫球蛋白:IgA IgG IgM,ANA、抗ENA;血沉、CRP、抗CCP和或RF测定;胸片或胸部CT、心电图主要为鉴别诊断作参考,不必完全具备。

(21)申请结核病活动期。需提供疾病诊断证明;临床病历资料,如出院小结,门诊病历等资料;相关标本抗酸杆菌(结核菌)阳性报告;相关标本病理诊断结核病报告;(不是必报项)影像学报告。

(22)申请慢性肺源性心脏病。需提供疾病诊断证明、肺功能检查、X线胸片检查、心脏彩超、肺血管造影检查等。

(23)申请肾病综合征。需提供疾病诊断证明、尿常规检查、血脂测定、肾功能检查、血浆蛋白测定、24小时尿蛋白定量、血液流变学检查、电解质及co2结合力(co2-cp)测定。

(24)申请甲状腺功能减退症。需提供疾病诊断证明、血清促甲状腺素和甲状腺激素测定即血清TSH和TT4及FT4测定、血常规、血生化检查、心电图、基础代谢率、甲状腺摄131I功能试验等。

(25)申请癫痫。需提供疾病诊断证明、脑电图、头颅CT或头部MR或ECT、血液常规、血糖、电解质、血钙等。

(26)申请强直性脊柱炎。需提供疾病诊断证明、放射学检查受累部位正侧位片、CT或磁共振、血生化检查、血沉、血清C反应蛋白等检查。

(27)申请重症肌无力。需提供疾病诊断证明、新斯的明试验阳性、胸腺CT或MRI、重复神经电刺激检查、单纤维肌电图、乙酰胆碱受体抗体滴度检测等。

(28)申请脑性瘫痪。需提供疾病诊断证明、有确诊意义的病历资料、粗大运动功能评估(GMFM)报告单、头颅磁共振报告单、Gesell(盖赛尔)智力评估报告单等。

(29)申请风湿性心脏病。需提供疾病诊断证明、心电图检查、超声心动图检查或心脏彩超、X线检查、抗链O检查等。

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