【医保政策】学好医保基金监管知识,保护“治病救命钱”

时间:2020-04-26       来源:百色市中医医院

2019年4月,广西壮族自治区医疗保障局和广西壮族自治区财政厅联合出台了《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)》,于2019年5月1日起施行。该实施细则是为鼓励举报、打击欺诈骗取医疗保障基金行为,切实保障医疗保障基金安全。关于该细则你知道多少?一起来学一学。

 

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 什么是医疗保障基金?

答:医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

 


为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

答:医保基金是老百姓的“救命钱”,具有 “专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

 


 涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些?
答:1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;      

2.为参保人员提供虚假发票的;     

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;     

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;     

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;    

 6.挂名住院的;     

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;     

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

 

 

 涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为哪些?

答:1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;     

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;     

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;     

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;     

 5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

 


  涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些?

答:1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;     

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;     

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等”倒买倒卖非法牟利的;     

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

 

 

  涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有哪些?

答:1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;     

 2.违反规定支付医疗保障费用的;      

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

 


  举报人是否必须实名举报?

答:举报人可实名举报,也可匿名举报。实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

 


  举报后多久可以收到是否立案调查的反馈?

答:各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件,在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

 


  举报案件被受理后,多久会有处理结果?

答:对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

 


举报事项要符合怎样的条件才能获得奖励?

答:举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

(一)举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

 


 举报的内容有什么要求?

答:举报应明确举报对象,提供相关证据及线索,包括违法违规行为发生时间、地点、相关人及具体违规行为等。

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