一、办理所需材料：

（一）《基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表》一式一份

（二）疾病诊断证明书（盖章）

（三）近期病历资料及治疗经过资料（如：出院记录、出院证、门诊病历薄、用药记录单等材料）（盖章）

（四）相关疾病检查结果报告单(生化检查、B超、CT、X线、MRI、心电图等检查报告单材料)（盖章）

（五）社会保障卡/医疗保险证复印件

（六）身份证复印件

二、申请29种（职工21种居民29种）门诊特殊慢性病种所需病例材料：

（1）申请冠心病。需提供疾病诊断证明；有确诊意义的病历资料；有确诊意义的冠状动脉造影检查结果或冠脉CT检查报告；心电图报告单；X线检查报告单。

（2）申请高血压。需提供疾病诊断证明；有确诊意义的病历资料及治疗经过资料；有确诊意义心脏彩超报告；X线检查报告单和生化检验报告单；心电图或超声心动图；眼底检查结果。

（3）申请糖尿病。需提供疾病诊断证明；有确诊意义的静脉血糖化验单；有确诊意义的病历资料。

（4）申请各种恶性肿瘤。需提供疾病诊断证明；病理报告单；医院治疗经过以及病历资料。

（5）申请脑血管疾病后遗症。需提供疾病诊断证明；颅脑CT或颅脑MRI报告单；病史资料及治疗经过。

（6）申请帕金森氏综合症。需提供疾病诊断证明；颅脑CT报告单；有确诊意义的病历资料。

（7）申请慢性阻塞性肺疾病。需提供疾病诊断证明；肺部X线检查报告；肺功能检查报告；有确诊意义的病历资料。

（8）申请慢性充血性心力衰竭。需提供疾病诊断证明；有确诊意义的病史资料；超声心动图报告；有确诊意义的心电图报告。

（9）申请肝硬化。需提供疾病诊断证明；肝功能检查报告单；治疗经过及病史资料。

（10）申请慢性肝炎治疗巩固期。需提供疾病诊断证明；肝功能检查报告单；HBV、HCV、HDV检查结果；B超或病理报告单；病史资料及治疗经过。

（11）申请慢性肾功能不全。需提供疾病诊断证明；B超检查报告单；各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN、CO2–CP）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等；病史资料及治疗经过。

（12）申请系统性红斑狼疮。需提供疾病诊断证明；近期病历资料；确诊SLE的各项实验室报告。

（13）申请器官移植后抗排斥免疫调剂治疗。需提供疾病诊断证明；器官移植术证明书；移植术后患者器官功能状况评价书；移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过；出院小结及手术记录。

（14）申请银屑病。需提供疾病诊断证明；病理报告单；有确诊意义的病史资料和治疗经过。

（15）申请甲亢。需提供疾病诊断证明；血FT3 、FT4 （或TT3 、TT4 ）；HS-TSH化验单；有确诊意义的病历资料。

（16）申请精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）。需提供疾病诊断证明；完整、规范的门诊或住院诊疗记录包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单。（可交复印件，原件备查）。

（17）申请再生障碍性贫血。需提供疾病诊断证明；门诊或住院病历（可用复印件）；血常规检查单（包括网织红细胞检查）；骨髓细胞学检查单及骨髓活检单。

（18）申请重型和中间型地中海贫血。需提供疾病诊断证明；病史资料及治疗经过；门诊诊断病历；实验室检查（血常规检查单、血红蛋白电泳检测结果、血清铁蛋白检测结果）；地贫基因检测结果。

（19）申请血友病。需提供疾病诊断证明；有确诊意义的病历资料及治疗经过资料;相关检查资料：PT四项、血常规、因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）或因子Ⅸ促凝活性（FⅨ：C）。

（20）申请类风湿性关节炎。需提供疾病诊断证明；相关病历资料；双手正位片、或手MRI平扫或增强，或外周关节MRI平扫或增强，胸片或胸部CT、心电图；补体C3、C4；免疫球蛋白：IgA IgG IgM，ANA、抗ENA；血沉、CRP、抗CCP和或RF测定；胸片或胸部CT、心电图主要为鉴别诊断作参考，不必完全具备。

（21）申请结核病活动期。需提供疾病诊断证明；临床病历资料，如出院小结，门诊病历等资料；相关标本抗酸杆菌（结核菌）阳性报告；相关标本病理诊断结核病报告；（不是必报项）影像学报告。

（22）申请慢性肺源性心脏病。需提供疾病诊断证明、肺功能检查、X线胸片检查、心脏彩超、肺血管造影检查等。

（23）申请肾病综合征。需提供疾病诊断证明、尿常规检查、血脂测定、肾功能检查、血浆蛋白测定、24小时尿蛋白定量、血液流变学检查、电解质及co2结合力(co2-cp)测定。

（24）申请甲状腺功能减退症。需提供疾病诊断证明、血清促甲状腺素和甲状腺激素测定即血清TSH和TT4及FT4测定、血常规、血生化检查、心电图、基础代谢率、甲状腺摄131I功能试验等。

（25）申请癫痫。需提供疾病诊断证明、脑电图、头颅CT或头部MR或ECT、血液常规、血糖、电解质、血钙等。

（26）申请强直性脊柱炎。需提供疾病诊断证明、放射学检查受累部位正侧位片、CT或磁共振、血生化检查、血沉、血清C反应蛋白等检查。

（27）申请重症肌无力。需提供疾病诊断证明、新斯的明试验阳性、胸腺CT或MRI、重复神经电刺激检查、单纤维肌电图、乙酰胆碱受体抗体滴度检测等。

（28）申请脑性瘫痪。需提供疾病诊断证明、有确诊意义的病历资料、粗大运动功能评估(GMFM)报告单、头颅磁共振报告单、Gesell(盖赛尔)智力评估报告单等。

（29）申请风湿性心脏病。需提供疾病诊断证明、心电图检查、超声心动图检查或心脏彩超、X线检查、抗链O检查等。